Fracturas faciales
Los huesos del cráneo y la cara constituyen el área más compleja del
esqueleto. Aunque representan lesiones graves, habitualmente su
tratamiento se debe posponer hasta haber solucionado otros problemas
más importantes como el control de la vía aérea, la estabilización
hemodinámica y la evaluación y tratamiento de otras lesiones
importantes en la cabeza, tórax o esqueleto.
La Tomografía Axial Computerizada (TAC) de alta resolución es el sistema de elección para evaluar muchas de estas fracturas. La compleja anatomía y las fracturas de los huesos de la cara se muestran muy bien con la TAC, y las complicaciones de partes blandas pueden ser evaluados con alto grado de confianza con ella. Por consiguiente, la radiología simple ha sido desplazada por la TAC en los últimos años, y ahora sólo se usa en ciertas situaciones como cuando el trauma facial es muy localizado (fractura nasal), o cuando la TAC no esta disponible. De cualquier forma la radiología simple es fácil para comenzar la enseñanza de la anatomía y los patrones de fractura. Una vez que éstos conceptos han sido entendidos, uno puede trasladarse a la anatomía axial y coronal de la TAC.
Una serie básica de radiología simple facial se compone de 3 ó 4 placas: proyección postero-anterior de Waters (mento-naso-placa, figura 1), proyección postero-anterior de Cadwell (fronto-naso-placa, figura 2), proyección lateral, y ocasionalmente proyección submento-vertex. Si se sospecha fractura nasal hay que realizar una radigrafía específica de huesos propios (HHPP). De estas proyecciones la más útil es la de Waters, ya que muestra todas las principales estructuras faciales tan bien o mejor que las otras proyecciones.
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Figura 1.- Proyección de Waters mento-naso-placa | Figura 2.- Proyección de de Cadwell fronto-naso-placa |
Inicialmente puede ser desalentador pensar en descartar todas las posibles fracturas de la compleja colección de huesos que componen la
cara. Sin embargo, existen varias sencillas reglas para hacerlo más fácil:
- Mirar las órbitas cuidadosamente, ya que el 60-70% de todas las fracturas faciales implican la órbita de alguna manera. Las excepciones son las fracturas de huesos propios, la fractura de arco zigomático y la fractura LeFont I.
- Conocer los patrones de fracturas faciales más comunes y buscarlos.
- La simetría bilateral puede ser muy útil. Las opacidades radiológicas normales suelen ser habitualmente bilaterales, mientras que las anormales suelen ser unilaterales.
- Seguir cuidadosamente las líneas de Dolan cuando se examina la proyección de Waters (el elefante de Le Rogers. Figura 3).
Figura 3.- Las líneas de Dolan y los elefantes de
Rogers
Las líneas de Dolan son unos contornos anatómicos que se ven mejor en la proyección de Waters, y que fueron popularizadas por Dolan et al.. Como se puede ver las 3 líneas de Dolan recorren algunas importantes estructuras faciales. Lee Rogers apuntó que la 2ª y 3ª líneas juntas forman el perfil de un elefante.
Signos radiológicos de fractura facial.
Signos directos.
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Luminosidades lineales no anatómicas
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Defectos corticales o diástasis de suturas
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Fragmentos de hueso superpuestos produciendo "doble densidad"
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Asimetría facial
Signos indirectos
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Aumento de partes blandas
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Aire intracraneal o perorbital
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Ocupación de senos paranasales.
El mecanismo más habitual de producción de fracturas faciales son los accidentes de tráfico. Aproximadamente el
70% de los estos accidentes producen algún tipo de lesión facial, si bien muchos se limitan a partes blandas. Por otro lado, la cara parece ser objetivo favorito de peleas y agresiones, que suponen el segundo mecanismo más común. El
resto de las fracturas faciales se producen por caídas, deportes,
accidentes industriales y heridas por arma de fuego. Menos del 10% de
todas las fracturas faciales ocurren en niños, quizá debido a la mayor
elasticidad del esqueleto infantil. Los patrones más habituales de
fracturas faciales son los recogidos en la siguiente tabla:
Tipo de fractura | Frecuencia |
Complejo zigomatico-maxilar (fractura de tripode) | 40% |
LeFort I | 15% |
LeFort II | 10% |
LeFort III | 10% |
Arco Zigomático | 10% |
Alveolos del maxilar | 5% |
Fracturas conminutas | 5% |
Otras fracturas | 5% |
La fractura facial más habitual es la
fractura del trípode zigomático que implica a las tres ramas de unión
del malar con la cara (arco zigomático, rama frontal y rama maxilar). Aunque puede
ser fracturado, la separación de la apófisis frontal del malar y el
hueso frontal habitualmente ocurre en forma de diástasis de la sutura
zigomatico-frontal. Puede producir anomalías en el contorno de las 3
líneas de Dolan. Ocasionalmente los músculos oculares extrínsecos
pueden verse atrapados en la fractura. El desplazamiento del cuerpo del
malar puede físicamente restringir la movilidad de la mandíbula. En
algunos casos la fuerza se puede propagar por la pared orbital hasta el
canal óptico y producir pérdida de visión. La TAC es extremadamente
útil en la valoración de estas fracturas.
Figura 4.- Visión frontal de la fractura compleja zigomatico-maxilar
Figura 5.- Visión submento-vertex de la fractura compleja zigomatico-maxilar
La fractura aislada de arco zigomático puede producirse por golpe
directo en el lateral de la cara. Los pacientes presentan aplanamiento
del lateral de la mejilla e impotencia para abrir la boca, debido al
atrapamiento de la apófisis coronoides de la mandíbula o del músculo
temporal. Para la correcta visión de esta fractura puede ser necesaria
la proyección submento-vertex o la TAC.
Otra fractura común es la fractura de la rama alveolar del maxilar que afecta a una pequeña parte del maxilar
asociada a fractura de varios dientes. El principal objetivo del tratamiento es mantener la viabilidad de los dientes. Si no se pueden
encontrar todos los fragmentos de diente hay que realizar Rx de tórax por la posibilidad de paso a bronquio.
Otra fractura común es la fractura de suelo de órbita
(fractura de estallido). El mecanismo habitual es un golpe en el ojo, en
el que la fuerza es transmitida por los tejidos del ojo hundiendo el fino suelo hacia el interior del
seno maxilar. Los signos clínicos comunes son enoftalmos y diplopia
(especialmente con la mirada superior), sin olvidar que el 24% de estas
fracturas se asocian también con lesiones oculares. En la proyección
de Waters se puede ver una masa de partes blandas en el margen inferior
de la órbita que corresponde a los tejidos perioculares herniados.
También se puede ver un fragmento óseo en forma de
"trampilla" protruyendo dentro del seno a menudo
con la "bisagra" en el lado nasal. En la TAC se aprecian estas
lesiones mucho mejor.
Figura 6.- Las flechas señalan los fragmentos de fractura y el tejido
periorbital herniado al interior del seno maxilar.
La nariz es una estructura que se lesiona con frecuencia debido a su
situación prominente en la cara. También, la fractura de la cara que
más frecuentemente pasa desapercibida es la fractura de huesos propios.
Se puede ver en Rx lateral de cráneo pero es mejor la Rx específica de
huesos propios (HHPP). Se debe examinar la espina nasal inferior (parte del maxilar) en busca
de pequeñas fracturas. Son errores habituales en la visión de los
huesos nasales las suturas normales de los huesos o el canal del
nervio nasociliar, que pueden ser confundidos con líneas de fractura.
Es buena regla saber que este canal es paralelo mientras que la mayoría
de las fracturas son perpendiculares al puente nasal. Es bueno recordar
que una fractura de hueso nasal se puede asociar con lesiones más
extensas como el borde y suelo de la órbita, y las fracturas de senos
etmoidales u frontales.
Figura 7.- Anatomía normal de los huesos nasales
El siguiente grupo de fracturas son las fracturas complejas de LeFort.
Son unas fracturas bilaterales complejas asociadas con un gran fragmento
inestable (cara inestable) y que invariablemente afecta a las apófisis
pterigoideas. LeFort estudió las clases de fractura que se producían
en cadáveres. Halló unos trayectos más débiles por los que
habitualmente se producen las fracturas: el plano transmaxilar, el plano
subzigomático o piramidal (realmente son dos planos que confluyen en el
puente nasal) y el plano craneofacial.
Figura 8.- Visión frontal de las fracturas de LeFort tipos I - III
Figura 9.- Visión lateral de las fracturas de LeFort tipos I - III
La fractura LeFort I o transmaxilar se extiende entre el suelo maxilar y
el suelo de las órbitas. Puede involucrar la pared medial y lateral del
seno maxilar e invariablemente afecta a las apófisis pterigiodeas del
esfenoides. Clínicamente, el fragmento flotante será la parte inferior
del maxilar junto con los dientes superiores.
La LeFort II ocurre en otra zona débil de la cara, y algunas veces es
llamada fractura piramidal por su forma. El mecanismo habitual es un
golpe directo descendente sobre la nariz.
La más
grave de las fracturas LeFort es la tipo III. En este caso, el fragmento
grande e inestable es toda la cara. Es una fractura muy grave y se
asocia con lesiones de muchas estructuras tisulares a lo largo de las
líneas de fractura. Es muy rara como fractura aislada porque es
necesaria una gran fuerza para producirla y habitualmente se asocia con
lesiones craneales y cerebrales.
Salvo las de tipo I, las fracturas de LeFort "puras" no se ven
habitualmente. Son más usuales algunas variantes de la clasificación
LeFort. Una de las más comunes es la fractura compleja de LeFort II-
fractura de trípode. Estas fracturas se producen por grandes fuerzas de
compresión por accidentes de tráfico. Probablemente LeFort no fue
capaz de reproducir estas fuerzas en sus cadáveres por lo que no pudo
describir estas fracturas complejas.
Por último, existe otro grupo de fracturas faciales "por
estallido" que pueden afectar a diferentes estructuras casi siempre
unidas a otras graves lesiones. Es imprescindible la TAC para la
adecuada valoración de estas lesiones.
Consejos finales acerca de las fracturas
faciales
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Mirar cuidadosamente las órbitas. (Hasta un 60-70% de las fracturas afectan a la órbita).
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La simetría bilateral puede ser de gran ayuda.
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Dibujar cuidadosamente las líneas de Dolan.
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Hacer uso con generosidad la TAC en el manejo de las fracturas faciales.
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